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Endocardite em Adultos: Diretrizes da American Heart Association sobre o Diagnóstico, Tratamento Antibiótico e Manuseio das Complicações (Actualização de 2015)

A American Heart Association (AHA), a semelhança da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC, em inglês), publicou recentemente as guidelines ou diretrizes sobre endocardite no adulto. Esta publicação de 2015 constituem uma actualização das últimas diretrizes publicadas pela mesma organização em 2005.

Apresentamos a seguir um resumo dos principais pontos que não devem ser esquecidos.

Diagnóstico de endocardite

A endocardite infecciosa (EI) é definida segundo os Critérios de Duke Modificados incluindo a existência de manifestações clínicas de EI e a identificação de microorganismo etiológico através de hemoculturas. Após investigação, o diagnóstico pode ser definitivo, provável ou negativo.

As hemoculturas devem ser, pelo menos, três (3) e o sangue deve ser colhido em lugares diferentes, sendo que a diferença de tempo entre as duas primeiras colheitas deve ser de pelo menos 1 hora.

A ecocardiografia

O ecocardiograma transtorácico (EcoTT) deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita de endocardite.  O ecocardiograma transesofágico (EcoTE) deve ser realizado nas seguintes condições:

  • Se as imagens do EcoTT não são adequadas, ou são negativas, em paciente com suspeita forte de EI;
  • Se existe suspeita de complicações em indivíduo com EcoTT positivo para endocardite;
  • Se após um EcoTE negativo ainda existir forte suspeita de EI, o mesmo deve ser repetido entre 3 a 5 dias depois do primeiro EcoTE;
  • Se após um EcoTE positivo, o paciente apresentar sinais clínicos de nova complicação intracardíaca, o EcoTE deve ser repetido;
  • Pode ser considerado um novo EcoTE após término do tratamento antibiótico.

Tratamento da endocardite

Indicação de cirurgia

As diretrizes apontam como sinais clínicos e ecocardiográficos para possível indicação de cirurgia cardíaca os seguintes:

  • Vegetação persistente após embolização sistêmica;
  • Vegetação na cúspide anterior da valva mitral, especialmente s maior que 10 mm;
  • Mais de 1 embolia sistêmica durante as duas primeiras semanas do uso de antibiótico;
  • Aumento do tamanho da vegetação, mesmo com uso de antibiótico;
  • Insuficiência aórtica ou mitral aguda, com sinais clínicos de insuficiência cardíaca;
  • Complicação paravalvular;
  • insuficiência cardíaca refratária ao tratamento farmacológico;
  • Deiscência valvular, ruptura ou formação de fístula;
  • Bloqueio atrioventricular (BAV) novo;
  • Abscesso grande ou aumento do tamanho a despeito do uso de antibióticos.

Tratamento antibiótico

Em geral é necessário um período relativamente longo de tratamento antibiótico (ATB). O objectivo do tratamento é a erradicação da bactéria ou fungo com consequente cura. As diretrizes americanas recomendam o seguinte, para o tratamento antibiótico:

  • Solicitar avaliação da equipe de Doenças Infecciosas (infectologistas) para definir qual o melhor esquema antibiótico empírico no início do tratamento, quando ainda não se conhece o agente;
  • No caso de hemoculturas positivas, contar o tempo para uso do antibiótico a partir do dia em que as culturas se tornaram negativas;
  • É razoável a colheita de 2 pares de hemocultura a cada 24 ou 48 horas até negativação das mesmas;
  • Quando se usa um esquema com mais de 1 antibiótico, considerar a possibilidade de administrar os antibióticos no mesmo horário, ou em horários próximos;
  • Se, após a cirurgia, o exame anatomopatológico resultar em cultura positiva, o tempo de uso do ATB deve ser contado a partir da data da cirurgia; se a cultura do material cirúrgico resultar negativa, pode-se considerar o tempo de administração do ATB antes da cirurgia.
Recomendações especiais sobre uso de antibióticos

As diretrizes trazem recomendações para situações específicas, levando em consideração as características do paciente e as do microorganismo:

  • EI em valva nativa por Estreptococos do grupo viridans altamente suscptível (MIC ≤ 0.12 μg/dl);
  • S. viridans ou S. bovis com MIC > 0.12 μg/dl e < 0.5 μg/dl;
  • EI por Staphilococus sp.
  • EI por Estafilococos envolvendo prótese valvar;
  • EI por Enterococos;
  • EI por bactérias do grupo HACEK;
  • Bacilos gram negativos não-HACEK;
  • EI com culturas negativas
  • EI por fungo

Veja as recomendações para cada uma das situações no documento da AHA.
O grupo HACEK inclui as espécies  Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, e Kingella.

Cirurgia precoce

Para EI em valva nativa ou protética, se recomenda, ou deve ser considerado, o tratamento cirúrgico precoce nos seguintes cenários:

  • Disfunção valvar com sinais clínicos de insuficiência cardíaca;
  • EI por fungo ou organismo altamente resistente;
  • BAV como complicação da EI, abscesso do anel ou lesões perfurantes;
  • Sinais infecciosos (bacteremia, febre) persistentes após 5 – 7 dias usando ATB adequado, tendo sio excluídas outras causas de febre;
  • Embolia sistêmica recorrente ou aumento do tamanho da vegetação a despeito do uso de ATB apropriado.

Anticoagulação

  • Em pacientes com prótese valvar mecânica e EI que apresentem evento embólico no SNC deve-se suspender todos anticoagulantes por, pelo menos, 2 semanas;
  • Não se recomenda o uso de antiagregantes plaquetários (aspirina, clopidogrel, etc.) no início do tratamento para endocardite

Exames de imagem do crânio

  • Uma tomografia ou ressonância magnética do crânio deve ser realizada para pesquisa da aneurisma micótico ou sangramento intracraniano em indivíduos com EI que desenvolvem cefaleia localizada, déficit neurológico ou sinais meníngeos.

 

Para baixar as diretrizes completas clique aqui (FREE)

Veja a lista completa de outras diretrizes sobre endocardite infecciosa

Especialidades: Cardiologia , Infectologia , Medicina Interna Palavras-chave:

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