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Esquema Antibiótico para o Tratamento de Pneumonia Adquirida na Comunidade – NEJM

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é uma das principais causas de hospitalização e morte em todo o mundo. A pneumonia é uma doença frequente e grave em pessoas idosas, com um impacto significativo na mortalidade e os custos de cuidados de saúde. Uma pesquisa realizada nos Estados Unidos estimou que o custo anual total para o tratamento pneumonia tratada no hospital, como um diagnóstico primário no serviço público, e população idosa em 2010 é, de forma conservadora, mais de 7 bilhões de dólares.

Entretanto, a escolha do tratamento antibiótico empírico para os pacientes com suspeita clínica de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) que estão internados em unidade de terapia não-intensiva ainda é um desafio, principalmente pela disponibilidade limitada de evidências clínicas. A maioria das diretrizes recomendam que a escolha do antibiótico deve ser baseada na gravidade da apresentação da doença, avaliada tanto em função do nível de cuidados necessários ou com base em uma escala ou score de risco de prognóstico (por exemplo o CURB-65 e PORT). Para pacientes com suspeita clínica de PAC admitidos em unidades não-intensivas, as diretrizes recomendam a combinação de beta-lactâmicos com macrolídeo ou com ciprofloxacina ou a monoterapia com moxifloxacina ou levofloxacina para o tratamento empírico. Estas diretrizes aumentaram a utilização de macrolídeos e quinolonas, embora estas classes de antibióticos tenham sido associadas a um aumento do aparecimento de resistência.

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[accordion title=”O que Pneumonia?” state=”close”]

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A pneumonia é uma infecção em um ou ambos os pulmões. Muitos microrganismos, tais como bactérias, vírus e fungos, podem provocar pneumonia.

As pessoas com maior risco são maiores de 65 anos ou menores de 2 anos de idade, ou com outras patologias associadas (insuficiência cardíaca, asma brônquica, doença pulmonar crônica, etc.).

Os sintomas da pneumonia podem variar de leve a grave. Incluem:

  • Febre
  • Calafrios
  • Mal estar geral
  • Tosse com expectoração
  • Dispneia
  • Dor torácica ventilatório-dependente (que piora com os movimentos respiratórios)

Fonte: NIH: National Heart, Lung, and Blood Institute. Dispnível no Medline Plus

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[accordion title=”Score CURB-65″ state=”close”]

O CURB-65 é uma escala de predição de mortalidade (prognóstico) utilizada em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC). Define o melhor ambiente de tratamento.

CURB-65 é o acrónimo para:

  • Confusão mental
  • Uréia: Níveis superiores a 43mg/dl.
  • Respiração: Frequência Respiratória maior que 30 ipm.
  • Pressão sanguínea (Blood pressure): sistólica menor a 90 mmHg ou diastólica menor a 60 mmHg
  • Idade maior ou igual a 65 anos.
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Para cada item positivo na escala é somado 1 ponto. A classificação é feita pela soma dos items positivos

score de CURB-65
Score de CURB-65, para avaliação gravidade pneumonia adquirida na comunidade

Fonte: W Lim, et al; Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May; 58(5): 377–382 

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[accordion title=”Score PORT” state=”close”]

O índice de gravidade pneumonia (PSI, sigla em inglês) ou PORT Score é um score de predição clínica usado para calcular a probabilidade de morbidade e mortalidade entre os pacientes com pneumonia adquirida na comunidade.

Apesar de, por vezes, ser utilizado para prever a necessidade de hospitalização em pessoas com pneumonia, o score PORT não foi desenvolvido para o efeito e não deve ser utilizada para tal. Predição de mortalidade é semelhante a predita pelo CURB-65.

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Fonte: Fine, MJ; Auble, TE; Yealy, DM; Hanusa, BH; Weissfeld, LA; Singer, DE; Coley, CM; Marrie, TJ; Kapoor, WN. et al. (Jan 1997). “A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia”. N Engl J Med 1997; 336:243-250

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Estudo publicado no New England Journal of Medicine

Postma et al realizaram um estudo randomizado (aleatório) e cruzado, publicado no New England Journal of Medicine. Realizado na Holanda, os autores procuraram avaliar se uma estratégia de tratamento empírico com beta-lactâmicos em monoterapia é não-inferior a qualquer terapia de combinação de beta-lactâmicos com macrolídeo ou monoterapia de fluoroquinolona, no que diz respeito a mortalidade em 90 dias por todas as causas, entre os adultos com suspeita clínica de PAC que estão internados em leitos não-UTI. Foram comparadas as estratégias de tratamento empírico (permitindo preferência médica) com beta-lactâmicos em monoterapia, combinação de beta-lactâmico + macrolídeo, ou fluoroquinolona em monoterapia. O estudo durou 4 meses.

Um total de 656 pacientes foram incluídos durante na estratégia de beta-lactâmicos, 739 na estratégia em beta-lactâmicos + macrolídeo e 888 na estratégia de fluoroquinolona, ​​com taxas de adesão à estratégia de 93,0%, 88,0% e 92,7 %, respectivamente. A idade média dos pacientes foi de 70 anos. A mortalidade em 90 dias foi de 9,0%, 11,1%  e 8,8%, respectivamente. Na análise de intention-to-treat, o risco de morte foi superior em 1,9 pontos percentuais (90% intervalo de confiança [IC], -0,6 a 4,4), na estratégia de beta-lactâmicos +  macrolídeo do que com a estratégia de beta-lactâmicos. Também foi menor em 0,6 pontos percentuais (90% IC, -2,8 a 1,9), com a estratégia de fluoroquinolona do que com a estratégia de beta-lactâmicos. Estes resultados indicaram não inferioridade da estratégia de beta-lactamicos em monoterapia. A mediana do tempo de internação hospitalar foi de 6 dias para todas as estratégias, e o tempo médio para o início do tratamento oral foi de 3 dias com a estratégia de fluoroquinolona, e 4 dias  com as outras estratégias.

Os autores do estudo concluem que entre os pacientes com suspeita clínica de PAC internados em enfermarias não-UTI, uma estratégia de tratamento empírico com beta-lactâmicos monoterapia não foi inferior a estratégias com uma combinação beta-lactâmicos+macrolídeo ou monoterapia de fluoroquinolona, em termos de mortalidade de 90 dias.

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[tab title=”Artigo Principal” ]

Título Original: Antibiotic Treatment Strategies for Community-Acquired Pneumonia in AdultsN Engl J Med 2015; 372:1312-1323

Autores: Douwe F. Postma, et al.

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[tab title=”Referências” ]

  1. Thomas CP, Ryan M, Chapman JD, et al. Incidence and cost of pneumonia in medicare beneficiaries. Chest 2012;142:973-981
  2. Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in EuropeThorax 2012;67:71-79
  3.  Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation studyThorax2003;58:377-382.
  4. Pneumonia comunitária e pneumonia hospitalar em adultos nia hospitalar em adultos

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Especialidades: Infectologia , Medicina Interna , Pneumologia Palavras-chave: , , , , , , ,

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