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Manuseio das Arritmias Ventriculares e Prevenção de Morte Súbita: destaques das Guidelines da ESC

Novas directrizes para prevenção de morte súbita

A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC, sigla em inglês) publicou, na edição de 29 de Agosto do European Heart Journal, as novas Diretrizes para Abordagem de Pacientes com Arritmias Ventriculares e Prevenção da Morte Súbita. O documento, que constitui uma actualização das diretrizes de 2006 publicadas pela ESC, Associação Americana do Coração (AHA, em inglês) e o Colégio Americano de Cardiologia (ACC, em inglês), dá ênfase à prevenção de morte súbita cardíaca, baseado nas mais recentes pesquisas e consensos para o manuseio de pacientes com arritmias ventriculares (AV).

Na edição de Outubro do JACC (Journal of American College of Cardiology) o Dr. Thomas C. Crawford, MD, resume os pontos principais para manuseio dos pacientes com AV. Alguns destes pontos apresentamos a seguir:

A morte súbita cardíaca (MSC) responde por cerca de 25% dos 17 milhões de mortes por doenças cardiovasculares a cada ano no mundo. Cerca de 50% das paradas cardíacas ocorrem em indivíduos sem doença cardíaca conhecida, mas a maioria sofre de doença cardíaca isquêmica não diagnosticada.
Uma autópsia é recomendada para investigar a causa da morte súbita. O exame histológico e análise de sangue para toxicologia e patologia molecular são recomendados em todas as vítimas. Análise genética específica pós-mortem deve ser considerada se houver suspeita de uma canalopatia (por exemplo, as síndromes de Brugada e do QT-longo) ou cardiomiopatia hereditárias específicas (por exemplo cardiomiopatia hipertrófica);
Fazer triagem em parentes do primeiro grau para identificar aqueles com risco de MSC, com objectivo de aconselhar e prevenir. Em 50% das famílias com vítimas de MSC arritmogénica se identifica um causa hereditária;
Recomenda-se que o acesso público a desfibriladores nos locais onde a parada cardíaca é relativamente comum (por exemplo, escolas, estádios, grandes estações, casinos, etc.) ou em locais onde nenhum outro acesso à desfibrilação está disponível (por exemplo, os comboios, cruzeiros navios, aviões, etc.)
Exame físico e eletrocardiograma (ECG) de repouso de 12 derivações deve ser considerada para a triagem pré-participação em atletas mais jovens. Anamnese cuidadosa para descobrir doença cardiovascular subjacente , distúrbio do ritmo, episódios de síncope, ou história familiar de morte súbita é recomendado em atletas adultos.
Após a identificação de anormalidades sugestivos de doença cardíaca estrutural, no ECG, é recomendado uma investigação mais detalhada com ecocardiografia e / ou ressonância magnética cardíaca.
Cuidados pós-ressuscitação devem ser realizados em centros especializados capazes de oferecer intervenções coronárias (angioplastia por exemplo), eletrofisiologia, dispositivos de assistência cardíaca (marcapasso por exemplo), cirurgia cardíaca e vascular, além de hipotermia terapêutica.
Tão logo seja possível (antes da alta) é recomendada avaliação da fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) em todos os pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM). Deve-se re-avaliar a FEVE 6 a 12 semanas depois para definir a necessidade de implante de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) para prevenção primária. Também pode ser considerada implante precoce (< 40 dias)de CDI nos casos com disfunção ventricular, revascularização incompleta e arritmias que ocorrem > 48 horas após o início da síndrome coronariana aguda.
Colocação de CDI é recomendado em pacientes com fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) documentada e hemodinamicamente instável (na ausência de causas reversíveis) ou no prazo de 48 horas após o IAM, que têm uma expectativa razoável de sobrevida > 1 ano com um bom status funcional. A revascularização do miocárdio não evita a MSC em doentes com extensa cicatriz do miocárdio e FEVE significativamente deprimida.
Estudo eletrofisiológico com estimulação ventricular programada deve ser considerada em pacientes sobreviventes de um IAM com função de VE preservada e síncope inexplicável.

Tratamento farmacológico óptimizado com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ou bloqueadores dos receptores da angiotensina para os intolerantes), beta-bloqueadores e antagonistas dos receptores da aldosterona é recomendado em pacientes com insuficiência cardíaca com disfunção sistólica (FEVE ≤ 35% -40%) para reduzir mortalidade total e a morte súbita cardíaca.

Exemplos de fârmados citados:

  • Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA): Enalapril, captopril, ramipril
  • Bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA): Losartana, Candesartana, Ibesartana
  • Antagonistas dos receptores da aldosterona: Espironolactola, eplerenona
  • Beta-bloqueadores (para IC com disfunção de VE): Carvedilol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol
Após pelo menos 3 meses com tratamento optimizado, pode-se considerar a Terapia de Ressincronização Cardíaca para reduzir a mortalidade nos pacientes com FEVE ≤35% e bloqueio do ramo esquerdo, com espectativa de vida > a 1 ano com qualidade de vida aceitável.
Considerar CDI em pacientes com amiloidose de cadeia leve ou hereditária apresentam arritmia ventricular sustentada e têm espectativa de vida > 1 ano, com qualidade de vida aceitável.
Implante de CDI, além de beta-bloqueadores, com ou sem flecainide é recomendado em pacientes com diagnóstico de taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica que experimentam uma parada cardíaca ou síncope recorrente apesar da terapia ideal.

A seguir estão alguns medicamentos associados ao aumento do risco de torsades de pointes em indivíduos susceptíveis: quinolonas (ciprofloxacina, norfloxacina), azitromicina, antibióticos macrolídeos (eritromicina e claritromicina), a co-administração de inibidores do sistema renina-angiotensina e co-trimazole (conhecido como Bactrim ou Trimethoprim/sulfametoxazol).

Fazer avaliação do intervalo QT antes do início do tratamento e durante o aumento da dose de medicamentos antipsicóticos, pelo potencial destas medicações alargarem o intervalo QT e desencadearem arritmias graves.

Veja outras diretrizes

Especialidades: Arrimia , Cardiologia Palavras-chave: , , , ,

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