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Perfil de Segurança de Prasugrel e Clopidogrel em Pacientes com Síndrome Coronárias Aguda

Vários estudos demostraram benefícios da terapia antiplaquetária dupla com aspirina e clopidogrel em pacientes com síndrome coronária aguda (SCA) e nos pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP) ou angioplastia. Apesar destes benefícios, muitos pacientes ainda apresentam eventos aterotrombóticos recorrentes a despeito da terapia antiplaquetária dupla. Além disso, limitações importantes do clopidogrel permanecem, como o apenas modesto efeito antiplaquetário, a variabilidade interpacientes e um atraso no início da action. Pequenos estudos clínicos têm sugerido que pacientes com uma resposta farmacológica reduzida para clopidogrel pode estar em risco aumentado de eventos clínicos adversos, incluindo infarto do miocárdio e trombose coronária intra-stent após angioplastia.

Aterosclerose coronária
Placas de aterosclerose em artérias coronárias. O implante de stent revolucionou o tratamento invasivo de pacientes com sindrome coronária aguda

Prasugrel – um novo antiagregante tienopiridínico – é um pró-fármaco que, como o clopidogrel, requer a conversão de um metabolito activo antes da ligação ao receptor plaquetário P2Y12 para conferir actividade antiplaquetária. Nas doses actualmente estudados, o prasugrel inibe a adenosina-difosfato (ADP), e desta forma bloqueia a agregação de plaquetas induzida por ADP mais rapidamente, de forma mais consistente e numa maior extensão do que as doses normais e elevadas de clopidogrel em voluntários saudáveis ​​e em pacientes com doença da artéria coronária, incluindo aqueles submetidos a intervenção coronária percutânea. Testes de Fase II com prasugrel, comparado com o clopidogrel, em pacientes submetidos ICP eletiva ou de urgência mostrou uma tendência para menos eventos isquêmicos, com um perfil de segurança aceitável. O estudo TRITON-TIMI 38 demostrou que em pacientes com síndrome coronária aguda submetidos a angioplastia eletiva, a terapia com prasugrel foi associada a taxas significativamente reduzidas de eventos isquémicos, incluindo trombose de stent, mas com um aumento do risco de hemorragia grave, incluindo hemorragia fatal. A mortalidade total não diferiu significativamente entre os grupos de tratamento.

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[accordion title=”Os Antiagregantes plaquetários?” state=”close”]

Os antiagregantes plaquetários são agentes diversos, que têm em comum a propriedade de inibir a formação do trombo, sem interferir de forma significativa nos demais segmentos da coagulação. Promovem a inibição das funções plaquetárias como adesividade e agregação, inibem a reação de liberação ou secreção das plaquetas, reduzem os agregados plaquetários circulantes e inibem a formação do trombo, induzido predominantemente por plaquetas. Os principais fármacos deste grupo incluem:

  • Aspirina (Ácido acetilsalicílico)
  • Clopidogrel
  • Ticagrelol
  • Prasugrel
  • Abcximab
  • Tirofiban

Fonte: Antiagregantes plaquetários na prevenção primária e secundária de eventos aterotrombóticosArquivos Brasileiros de Cardiologia

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Um recente estudo publicado no Heart Journal avaliou a segurança do prasugrel e clopidogrel após 1 ano de follow-up em uma coorte prospectiva de pacientes com SCA.

Entre 2009 e 2012, um total de 2.286 pacientes com SCA receberam tratamento invasivo num estudo multicêntrico, o  Swiss ACS Bleeding Cohort, entre os quais 2.148 pacientes receberam prasugrel ou clopidogrel de acordo com as diretrizes actuais. Os pacientes com infarto do miocárdio com supradesnível do ST (IAMCSST) preferencialmente receberam prasugrel, enquanto aqueles com IAM sem supradesnível de ST (IAMSSST), e alto risco de sangramento, isto é, história de acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório, idade ≥75 anos, ou peso <60 kg receberam clopidogrel ou prasugrel dose reduzida.

Após ajuste por escores de propensão, o desfecho primário de eventos hemorrágicos clinicamente relevantes (definido como o desfecho composto de sangramento tipo 3, 4 ou 5 segundo o Bleeding Academic Research Consortium, BARC) em 1 ano, ocorreu a uma taxa similar em ambos os grupos de pacientes, prasugrel (3,8%) vs clopidogrel (5,5%). Estratificando em subgrupos incluindo doentes com IAMCSST observou-se um perfil de segurança semelhante. Após ajuste para variáveis ​​de base, não houve diferenças significativas nos principais eventos cardiovasculares e cerebrovasculares adversos  em 1 ano (prasugrel/clopidogrel: morte cardíaca 2,6%/4,2%, infarto do miocárdio 2,7%/3,8%, revascularização 5,9%/6,7%, acidente vascular cerebral 1,0%/1,6%). De notar que este estudo não foi desenhado para comparar a eficácia entre prasugrel e clopidogrel.

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[accordion title=”Escore BARC” state=”close”]

O escore Bleeding Academic Research Consortium (BARC) foi proposto por consenso para padronizar a definição e registro de desfecho de sangramento em ensaios clínicos cardiovasculares.

Tipo 0 Sem sangramento
Tipo 1 Sangramento mínimo e não induz o paciente a procurar cuidados médicos
Tipo 2 Qualquer sinal de hemorragia clinicamente evidente que “é acionável” e requer estudos de diagnóstico, hospitalização ou tratamento por um profissional de saúde
Tipo 3 a) Sangramento com queda da hemoglobina 3 a < 5 g/dL (desde que esta queda seja pelo sangramento), com necessidade de transfusão.b) Sangramento evidente, mais redução da hemoglobina <5 g/ dL (desde redução da hemoglobina está relacionada o sangramento); tamponamento cardíaco; sangramento necessitando de intervenção cirúrgica para controle; sangramento exige aos agentes IV vasoativasc) A hemorragia intracraniana confirmado pela autópsia, imagem latente, ou punção lombar; sangramento intraocular visão comprometer
Tipo 4 Sagramento relacionado com cirurgia de revascularização, em 48 horas
Tipo 5 a) Sangramento provavelmente fatalb) Sangramento fatal definido.

Fonte: Standardized Bleeding Definitions for Cardiovascular Clinical Trials. A Consensus Report From the Bleeding Academic Research ConsortiumCirculation. 2011; 123: 2736-2747

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Os autores do estudo concluem nesta grande coorte prospectiva de SCA, os pacientes tratados com prasugrel de acordo com as diretrizes atuais (ou seja, pacientes sem doença cerebrovascular, idosos e obesos) tinha um perfil de segurança semelhante em comparação com pacientes tratados com clopidogrel.

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[tab title=”Artigo Original” ]

Safety profile of prasugrel and clopidogrel in patients with acute coronary syndromes in Switzerland. Heart doi:10.1136/heartjnl-2014-306925

Autores: Roland Klingenberg, et al.

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[tab title=”Referências” ]

  1. Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revascularization. N Engl J Med 2012; 367:1297-1309
  2. Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2007; 357:2001-2015
  3. Antiagregantes plaquetários. Revista Brasileira de Cardiologia
  4. Antiagregantes plaquetários na prevenção primária e secundária de eventos aterotrombóticosArquivos Brasileiros de Cardiologia

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Especialidades: Cardiologia , Coronariopatia Aguda , EMC Palavras-chave: , , , ,

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