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Sepse e Diretrizes Internacionais para Tratamento de Sepse Grave e Choque Séptico (2012)

A sepse grave e o choque séptico são grandes problemas da saúde, que afetam milhões de pessoas em todo o mundo a cada ano, matando uma em cada quatro pessoas (frequentemente mais) e cuja incidência está aumentando. Semelhante ao politraumatismo, ao infarto agudo do miocárdio ou ao AVC, a velocidade e a adequação do tratamento administrado nas horas iniciais após o desenvolvimento da sepse grave tendem a influenciar o resultado.

A sepse é uma síndrome caracterizada por um conjunto de alterações graves em todo o organismo e que tem, como causa, uma infecção. A sepse era conhecida antigamente como septicemia ou “infecção no sangue”. Hoje é mais conhecida como infecção generalizada.

A sepse resulta da resposta inflamatória sistêmica do organismo frente a um processo infeccioso.
A sepse resulta da resposta inflamatória sistêmica do organismo frente a um processo infeccioso. Fonte da imagem: www.bbc.co.uk

Em geral, o diagnóstico infeccioso se resume a um órgão ou sistema, como, por exemplo, pneumonia, peritonite, meningite, erisipela etc., mas é suficiente para causar um processo inflamatório em todo o organismo, ao que chamamos Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS ou SIRS em inglês). Tal síndrome pode ter causas não infecciosas, como é o caso da pancreatite aguda grave, de pós-operatórios de cirurgias grandes, circulação extra-corpórea, algumas intoxicações, etc. Quando a SRIS tem causa infecciosa , nós a chamamos de Sepse (palavra que vem do grego e significa putrefação do sangue).

Conceitos Importantes

De acordo com a American College of Chest Physician e a Society of Critical Care Medicine existem 4 distintos níveis de sepse:

Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS): é a alteração de dois ou mais dos seguintes indicadores: temperatura corporal, frequência cardíaca, frequência respiratória ou pressão arterial de CO2 e contagem de leucócitos.

  • Temperatura: hipotermia (<36 °C) ou febre (>38 °C)
  • Frequência Cardíacataquicardia (>90/min)
  • Frequência Respiratória: taquipneia (>20/min) ou hipocapnia (PaCO2<32 mmHg)
  • Leucócitos: leucopenia (<4000/mm³), leucocitose (>12,000/mm³) ou 10% de leucócitos imaturos (bastões ou metamielócitos)

Sepse: é definida como SRIS em resposta a um processo infeccioso.

Sepse Grave: é definida como sepse mais disfunção de um órgão ou hipoperfusão tissular (que se manifesta através de hipotensão, lactato elevado ou diminuição da diurese)

Choque Séptico:  é definida por sepse grave mais hipotensão persistente mesmo após a administração adequada  de fluidos intravenosos.

O termo disfunção de múltiplos órgãos é usado para se referir a sepse grave com disfunção de dois ou mais órgãos, que se manifesta com oligúria ou disfunção renal aguda, dispneia ou insuficiência respiratória, confusão mental ou coma, sangramentos, hipotensão arterial (choque) e morte

População de risco

Algumas pessoas têm maior probabilidade de serem vítimas da sepse:

  • Prematuros, crianças abaixo de 1 ano e idosos acima de 65 anos
  • Pacientes em condição crítica, que já estão em Cuidados Intensivos.
  • Portadores  de imunodeficiência por câncer, quimioterapia, uso de corticóide,
  • Doenças crônicas ou SIDA
  • Usuários de álcool e drogas ilícitas
  • Vítimas de traumatismos, queimaduras, acidentes automobilísticos e ferimentos por arma de fogo
  • Pacientes hospitalizados que utilizam antibióticos, cateteres ou sondas

Tratamento da Sepse

Os pontos principais no tratamento da sepse são a reposição volêmica adequada e o uso precoce de antibióticos (inicialmente de forma  empírica, com base no foco infeccioso, e depois guidado pela cultura). Devido às complicações da sepse, os doentes podem precisar de medicamentos específicos para manter a pressão arterial e ventilação mecânica ou diálise podem ser necessárias para manter a função pulmonar ou renal. Cateteres venosos centrais e cateteres arteriais podem ser necessários para ajudar a guiar a terapia. Os pacientes com sepse também necessitam de  medidas preventivas para trombose venosa profunda, úlceras de estresse e úlceras de pressão.

Mesmo com uma abordagem terapêuticas adequada, as taxas de mortalidade ainda são elevadas, com 20% na sepse, 40% para sepse grave e mais de 60% no choque séptico. Aqueles que se recuperam podem ter alguma lesão permanente do órgão.

Antibiótico mais precoce possível

Vários estudos nas últimas décadas mostram a importância do uso de um antibiótico adequado e do início precoce do antibiótico, nas 24-48h iniciais após a instalação do quadro infeccioso. É considerado um antibiótico adequado aquele ao qual o agente infeccioso é sensível “in vitro”.

Mais recentemente, o estudo de Kumar demonstrou que a cada hora de atraso na infusão do antibiótico, a sobrevivência dos pacientes com sepse grave diminuía em 7,6%. Na análise multivariada dos 2154 pacientes analisados neste estudo, o tempo para início do antimicrobiano eficaz foi a variável mais fortemente preditora do desfecho, mais importante do que o escore pela avaliação APACHE e outras variáveis. Neste mesmo estudo, o tempo médio para início do antibiótico foi de 6 h.

Surviving Sepsis Campaign (Campanha para Sobrevivência da Sepse)

É uma iniciativa global criada em 2002. O seu objetivo declarado originalmente era reduzir a mortalidade por sepse em 25% em 5 anos (que se traduz em 2009 a partir da data de publicação do primeiro conjunto de diretrizes) através de uma agenda de 7 pontos, incluindo:

  1. Construir consciência de sepse
  2. Melhorar o diagnóstico
  3. O aumento da utilização de um tratamento adequado
  4. Educar os profissionais de saúde
  5. Melhorar os cuidados pós-UTI
  6. Desenvolver diretrizes de cuidados
  7. A implementação de um programa de melhoria de desempenho

Desde a sua implementação, já foram publicadas diretrizes para abordagem da sepse. A mais recente, de 2012, foi publicada em 2013 no Critical Care Medicine e no Intensive Care Medicine. Você pode baixar a tradução para o português aqui (.pdf).

Bibliografia consultada

  1. M Beatriz Gandra de Souza Dias. Diagnóstico e Tratamento Precoce da Sepse Grave no Adulto. Hospital Sírio-Libanês (Brasil). Acessado em 22/03/2015
  2. Huan J. Chang. Sepsis. JAMA, October 27, 2010—Vol 304, No. 16. Disponível em http://jama.jamanetwork.com/data/Journals/JAMA/4534/jpg1027_1856_1856.pdf
  3. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM., Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32:858–873
  4. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34:1589–1596.
  5. Leibovici L, Shraga I, Drucker M, et al. The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infections. J Intern Med 1998; 244:379-86
Especialidades: EMC , Emergências Médicas , Infectologia , Medicina Intensiva Palavras-chave: , ,

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